Spezialgebiete

Meine Spezialgebiete sind die minimal – invasive  Laserchirurgie mit dem

Neodym –YAG OP – Laser und die Laserakupunktur in der Tierphysiotherapie

2010 Habe ich zusammen mit meinem Team und MKW Lasersysteme den 1. Laser-Kongress für Tierärzte

in Garmisch-Partenkirchen veranstaltet.

Viele Erfahrungen auf diesem Gebiet erwarb ich von meinem Vater Prof. Dr. Johannes Hellinger

http://hellinger.net/vita-prof-dr-med-johannes-hellinger-2/

Referate

Die perkutane nonendoskopische intradiscalen Laserdiscektomie von Hunden

Von Dr. med. vet. Ulf Christian Hellinger, DVM, MWWA

Die perkutane nonendoskopische intradiscalen Laserdiscektomie von Hunden

Nachdem Ende der achtziger Jahre des alten Jahrhunderts in der Humanmedizin die ersten intradiscalen Lasernukleotomien in der Bandscheibenchirurgie beim Menschen von Ascher, Choy,  Hellinger und Siebert durchgeführt wurden, fand die Umsetzung dieser minimal-invasiven Operationsmethode  auch in der veterinärmedizinschen Chirurgie bei Discopathien bei Hunden großes Interesse.

 

Die Versorgung von Bandscheibenvorfällen in der Tiermedizin hauptsächlich bei chondrodystrophischen  Hunderassen blieb bisher der konservativen Behandlung bei Hemiparesen des HWS-, BWS- oder  LWS-Syndroms mit steroidalen oder nichtsteroidalen Antiphlogistika sowie Antidiuretika und Mannitol-Infusionen  in der Allgemeinen Tierärztlichen Praxis vorbehalten.

 

Bei Paresen, schweren radikalären Schmerzsyndromen und auch Paralysen war bislang nur die invasive chirurgische Intervention durch die Methoden der Hemilaminektomie, Laminektomie oder Fenestrotomie in ausgewiesenen Fachtierkliniken durch bald mögliche Überweisung der Allgemeinpraktiker indiziert.

 

Die Erfolgsraten waren vom Schweregrad des Prolaps, der neurologischen Ausfälle und hauptsächlich der Dauer der vorbehandelten Beschwerden der Discopathie prognostisch von enormer Bedeutung für die Wirbelsäulenchirurgie und Discuschirurgie.

 

Im Unterschied der Anatomie von Mensch-Tier (Hund) sind in der minimal-invasiven PILD-Chirurgiemethode  einige Besonderheiten hervorzuheben, wie auch zu den traditionellen chirurgischen Techniken in der Diskuschirurgie.

 

Wie allerdings auch beim Menschen gibt es auch klinische und pathologische Gemeinsamkeiten, wie in fauste Kompressionen des Rückenmarkes und seiner austretenden Nervenwurzeln beim Hund durch vorgefallenes Bandscheibenmaterial, traumatisch bedingte Wirbel- und Rückenmarksverletzungen, Neoplasien, Duramater Metaplasien, Sequester, Discushernien, Myelopathien und Faserknorpelembolien,

die häufige Ursache für Lähmungen der Gliedmaßen von Hunden sind.

 

Bei Bandscheibenvorfällen nach dorso-lateral bei Hunden ist der wesentliche Unterschied zum Menschen im vereinfachten Zugang mit der Spinalkanüle zum Discus intervertrabralis mit rupturiertem Anulus Fibrosus im latero-lateralen Zugang ohne hochgradigen Risikopotentials zu sehen, nachdem nur eine kleine

Inzision für den Stichkanal notwendig ist.

Beim Menschen findet der Zugang zum Discus von ventro-dorsal statt und kann das Risiko von Verletzungen innerer Organe durch den Laserstrahl erzeugen.

 

Bei Hunden mit myelographisch oder in MRJ-Technik nachgewiesenem Bandscheibenvorfall entfällt auch weiterhin das Risiko langwieriger Vollnarkosen bei invasiven Eingriffen (Laminektomie, Hemilamin-ektomie) Thrombosen, Embolien, Weichteiltraumen, Stabilitätsinsulten und natürlich auch der  Zeitfaktoren sowie beträchtlicher Kosten für den Patientenbesitzer. Eine Antagonisierung der Patienten mit Antisedan (Fa. Pfizer) war eine Stunde nach dem minimal-invasiven Eingriff möglich  und führte zum schnellen Aufwachen der Hunde.

 

Nachdem in vorangegangener Zeit die Myelographie und Discographie mit Isovist (Schering AG) die Methode der Wahl war, hat sich nun auch in spezialisierten Tierkliniken und radiologischen 

Instituten die MRJ-Diagnostik als ultima ratio der perfekten Discopathiediagnostik durchgesetzt.

 

Nach einer Kurznarkose mit Domitor (Fa. Pfizer) oder Propofol (Fa. Essex) i.v. wurden unsere Patienten zusätzlich mit einer Segmentinfiltrationsanästhesie im Inzisionsgebiet schmerzfrei gestillt und danach unter Bildwandlerkontrolle (C-Bogen-Phillips AG) in 2 Ebenen (1/1 und d/v) mit einer Spinalkanüle 1,2 mm (Fa. Eickemeyer) discotimiert.

 

Genau wie in der humanmedizinischen minimal-invasiven Laserchirurgie haben wir in 

experimentellen Studien und auch in unserem Patientengut einen Shrinking- und Vaporisationseffekt sowie eine Dekompression der Medulla oblangata und der Nervenwurzeln post operationem festgestellt.

 

Die Schusszahl der Laserstrahlimpulse betrug in unserer Studie bei 0.2 mAS und 20 Watt 60 Schuss mit dem Fußschalter in 5 Minuten bis zum Shrinking Effekt.

Eine Karbonisation konnte bei dieser Wahl der Laserparameter ausgeschlossen werden.

Austretender Dampf des vaporiserten Wasser und der SMS konnte über einen auf die

Spinalkanüle aufgesetzten Dreiwegehahn via Absaugpumpe entfernt werden.

 

Ein weiterer Vorteil im discotomischen Zugang mit der Spinalkanüle unter C-Bogenkontrolle besteht nach der Laservaporisation (Neodym-YAG-LASER-DORNIER MED TECH 1064 nm)

mit der zusätzlichen möglichen intradiscalen Anwendung von 150 I.E. Hyalorinadase (Hylase Dessan) und 0,9 % Na CL – Lösg (Fa.Selectavet) sowie Keltican (Fa. Trommsdorf) der Reste des Nucleuspulposus.

 

Nach maximal drei Tagen waren die behandelten und minimal-invasiv operierten 23 Hunde (Dackel, Basset-hound, Beagle, Pudel und Bayrischer Gebirgsschweisshund) beschwerdefrei ohne neurologische Ausfälle und blieben nach fünfjähriger Nachkontrolle bis auf einen Fall bei einem Rauhaardackel mit Kalzifikation und Spondylarthrosis deformans ankylosans beschwerdefrei.

 

Entscheidend für diese Erfolgsrate war die rasche Überweisung der Kollegen bei frühen

radikulärem Schmerzsyndrom ohne dramatische neurologische Ausfälle beim Patienten.

 

Anschrift des Verfassers:

 

Dr. Ulf Christian Hellinger, DVM

Fachtierarzt für Kleintiere

Wolframstrasse 13

86161 Augsburg

Der Einsatz des Neodym-YAG-Lasers in der Procto- und Perianalchirurgie.

Von Dr. U.C. Hellinger

Der Einsatz des Neodym-YAG-Lasers in der Procto und Perianalchirurgie

In der Kleintierpraxis werden bisweilen Hunde, seltener Katzen mit pathologischen Veränderungen in der Analregion vorgestellt.

Hierbei handelt es sich häufig um Fistelbildungen im gesamten Analbereich, um die Folgen von Erkrankungen der Analbeutel, wie auch Tumoren im Zirkumanalbereich der hepatoiden Drüsen. Im Rektum- und direkten Analbereich ist das Vorkommen von Missbildungen, wie die Rektum-und Analatresie bei Hunde- und Katzenwelpen, sowie die Inzidenz von Neoplasien und Mastdarmfisteln bei adulten Tieren eher selten.

Bei jungen schwachen Hunden und Katzen können jedoch häufiger aufgrund tenesmusartiger Durchfälle und chronische Enteritiden unterschiedlichster Genese mit vermehrter Peristaltik, wie auch Ostipationen und Koprostasen oder einer genetischen Sphincterenschwäche und schlaffem periproctalen Bindegewebe ein Prolaps des Mastdarms und Anus auftreten.

Besonders im Procto-, Anal- und Perianalbereich ist die minimal-invasive Laserchirugie aufgrund ihrer besonderen Eigenschaften bei diesen Indikationen indiziert.

Aufgrund der geringen Wundschwellung, der guten Hämostase, der Hyperthermiebehandlung und Denaturierung von Tumorzellen des Tumorbettes, der minimalen Schädigung des Umgebungsgewebes und des oberflächlichen Sterilisierungseffektes stellt der Einsatz des Neodym-YAG-Lasers (Dornier Med-Tech) bei strengster Anwendung der geeigneten physikalischen Parameter und genauer Indikationsstellung einen greifbaren Vorteil gegenüber konventionellen Operationsmethoden dar.

Ein weiterer Vorteil der Laserchirurgie besteht bei optimaler Wahl der Laserparameter undmöglichst senkrechter Applikation und Fokussierung des Strahlenganges zum Gewebe im Rektum-, Anal- und Perianalbereich in der geringgradigeren Nekrotisierung des Gewebes als beim Einsatz eines Elektrochirurgiegerätes. Die Nahtdeheszenzrate ließ sich im Vergleich beider Geräte nach unseren bisherigen Erfahrungen deutlich nach Anwendung von chirurgischen Lasern reduzieren.

Nachteilig gegenüber dem konservativen Einsatzes des Skalpells in der Perianalchirurgie kann sich die vermehrte Bildung von Fibrin in den ersten Tagen der Wundheilung post operationem auswirken, da das vermehrt anfallende Debris (Fibrin) in den Bereichen der Koagulationsnekrosen zu keiner festen Wundadhäsion führen kann.

Bei Inzisionen mit dem Skalpell erhält die Wundfläche eine Vielzahl von eröffneten Gefäßen, die die Wundheilung beschleunigen, was als kleiner Nachteil der Laserchirurgie betrachtet werden kann, wobei jedoch am Ende der Wundheilung zwischen 10. und 12. Tag post operationem Laser und Skalpell als gleichwertig betrachtet werden können.

Hier kommt es wieder auf die optimale und strenge Auswahl der Laserparameter an.    (Impulse, Schusszahl, Applikation, mAS, W).

Das Nähen feiner Strukturen und der mehrschichtige Wundverschluss mit atraumatischem Nahtmaterial bei nahezu blutloser Inzision vereinfacht jedoch die Anal- und Perianalchirurgie für den Operateur sehr.

Eine dreimalige Nachbehandlung des Operationsgebietes im dreitägigen Abstand mit dem  Low-Level-Laser (MKW-Laser Systeme) hat sich post operationem bewährt und reduzierte beeindruckend die Nahtdehiszensrate.

Durch die Hyperthermiewirkung im Tumorbett und radikale Umschneidung von Perianaltumoren mit dem Neodym-YAG-Laser (Dornier Med-Tech, 1064 nm) war auch eine deutliche Reduzierung der Tumorrezidivrate bei 52 operierten und nachuntersuchten Hunden in den letzten sieben Jahren zu verzeichnen. Der Anteil der Adenome betrug in unserer Studie 73 % im histologischen Nachweis. 27 % waren Adenokarzinome.

Anschrift des Verfassers:

Dr. Ulf Christian Hellinger, DVM

Fachtierarzt für Kleintiere

Wolframstrasse 13

86161 Augsburg

Erfahrungen von über 4000 Lasernukleotomien in der Bandscheibenchirurgie. Unterschiede - Mensch - Tier

Von Prof. Dr. med. J. Hellinger

Erfahrungen von über 4000 Lasernukleotomien in der Bandscheibenchirurgie

1986 haben W.P. Ascher und D. Choy die erste intradiskale Nd-YAG-Laseranwendung bei einem Patienten mit lumbalen Bandscheibenvorfall ausgeführt. Nach der Einführung   durch Siebert und Hellinger im November 1989 in Deutschland wurde das Verfahren auf die diskogenen vertebragenen Schmerzsyndrome bei thorakaler (Siebert) und zervikaler Diskuspathologie (Hellinger) ausgeweitet.

Vom 23.11.1989 bis zum 12.11.1999 wurden dabei in einer 10-Jahres-Bilanz als Megastudie 4977 Patienten, davon 316 HWS-Eingriffe und 38 BWS-Operationen, von Hellinger und  Stern ausgeführt. Die Dokumentation erfolgte konsekutiv unter Erfassung des Schmerzbildes (VAS), des klinischen Befundes, des neurologischen Bildes, der bildgebenden Diagnostik und mit dem computerisierten Spine-motion-Test mit integriertem Rückenmuskel-EMG zur Quantifizierung der lokalen vertebralen Befunde. Diese als prospektive Studie mit repetetiven Kontrolldesign zu wertende experimentelle Vorgehensweise hat als Einschlußkriterien Patienten mit diskogenen vertebragenen Schmerzsyndromen (lokalen, pseudoradikulären, radikulären, medullären und vegetativen) mit bildgebend nachgewiesener spinaler Diskuspathologie.

Ausschlußkriterien waren nicht diskalvertebragene Ursachen der Schmerzsyndrome und freie Bandscheibensequester.

In den Indikationsbereich wurden somit auch Postnukleotomiesyndrome  einbezogen.

Der Anteil der Patienten mit Voroperation betrug unverändert 20 %.

Auf der Basis langjähriger Erfahrung mit der offenen Bandscheiben- und Wirbelsäulenchirurgie wurde die polysegmentale PLDN entwickelt.

Wegen der Minimalinvasivität des Eingriffes ist sogar ein one-step-Vorgehen an verschiedenen Wirbelsäulenabschnitten, wie z.B. bei lumbaler und zervikaler Pathologie, möglich.

Alle Patienten wurden nach 6 Wochen kontrolliert. Die Untersuchungsrate betrug dabei 90 %. Die restlichen 10 % wurden durch Telefoninterview befragt.

Dieser antizipierte Untersuchungszeitraum nach 6 Wochen ist inzwischen vielfach bestätigt.(Es ist der primäre Vernarbungszeitraum des zerrissenen Anulus fibrosus mit experimentell nachgewiesenen Parallelen). Die Ergebnisse sind unverändert gleich über den Verlauf der Jahre.

Subjektiv ist das Erfolgsresultat an der LWS (Mc. Nab, Ulmer Score) mit 80 %, an der HWS mit 86,5 % und an der BWS mit 90 % positiv konstant. Objektive Ergebnisse hinsichtlich des straight-leg-raising-Testes zeigen mit 90 % Besserung bei lumbalen Krankheitsbildern vom ersten postoperativen Tag an unverändert gute Wirkung.

Die Lähmungsrückbildung in allen Wirbelsäulenbereichen konnte mit gleichbleibend 90 % Erfolg registriert werden. Dies korreliert mit der Besserung der EMG-Kontrollen, wobei im Zervikalbereich alle akuten Denervierungen zum Verschwinden gebracht werden konnten und bei chronischem neurogenen Umbau eine erhebliche Besserungsrate resultierte.

Die Verbesserung der primären Wirbelsäulenbeweglichkeit nach Abnahme der für 6 Wochen postoperativ zu tragenden Überbrückungsorthese ist hoch signifikant in allen sechs Bewegungs-richtungen. Dem entspricht auch die Quote der Besserungen des paravertebralen muskulären Hypertonus nach diesem Zeitraum bei perkutaner EMG-Ableitung.

Die Einführung einer derart neuen Methode bedarf der konsequenten Evaluierung der Komplikationen. Die Rate an schweren Komplikationen beträgt im Lumbalbereich 1 °/oo,im Zervikalbereich in dem beschriebenen Untersuchungszeitraum 0,75 % bei bis jetzt 349 Eingriffen ist sie auf 0,6 % gesunken. Thorakal trat einmal ein behandlungsbedürftiger Pneumothorax auf. Hervorragende klinische Ergebnisse sind nur schwer bildgebend zuverifizieren, da offenbar die Beseitigung der venösen Stase epidural mit den Verbindungs-gefäßen bis in das Wurzelinnere ein entscheidendes Kriterium darstellt und nicht sicher bildgebend bei der jetzigen Auflösung nachweisbar ist. Deshalb ist es bedeutsam gewesen, daß mit MRI-myelographischem Nachweis die Entlastung des Spinalkanales bewiesen werden konnte.

Die gegen anderen intradiskalen Verfahren so positive Ergebnisse bei erheblicher möglicherIndikationserweiterung beruhen auf einer Kombination verschieden Effekte der Interaktion des Laserlichtstrahles des Nd-YAG-Lasers 1064 nm mit dem Diskusgewebe.

Als erstes ist eine Vaporisation mit intradiskalem Druckabfall auf 50 % zu erwähnen.

Noch bedeutender ist jedoch der experimentell nachgewiesene Shrinkingeffekt des Faserringes durch die thermische Wirkung des Verfahrens. Bis zu 14 % des Durchmessers konnten an explantierten Bandscheiben Verringerungen festgestellt werden. Dies erklärt auch die schlagartige Wirkung auf Schmerzbild und Lähmungsrückbildung. Ein weiterer Faktor ist die Destruktion von Nozizeptoren im hinteren Faserring und die Ausschaltung von neurotisierenden Fasern bei der Neovaskularisation der degenerativen Bandscheibe.

Nicht zu unterschätzen ist auch die Denaturierung schmerzgenerirender Kinine aus dem degenerativen Bandsscheibengewebe.

Die intradiskale Förderung einer fibrokartilaginären Narbenbildung begünstigt die zusätzliche bei  primärem Shrinking gewonnene Mikrostabilitätssteigerung im Laufe eines Jahres gegenüber der herkömmlichen Nukleotomie.

Die Metaanalyse (GAP I) umfaßt neben Pilotstudien, prospektive Studien, durch unabhängige Kollegen fremdkontrollierte prospektive Studien, prospektive randomisierte Studien eine einfache prospektiv-randomisierte Blindstudie. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen zeigen gleiche Resultate wie die der vorliegenden Megastudie. Sie beweisen die Überlegenheit des Nd-YAG-Lasers 1064 nm gegenüber anderen intradiskalen Laseranwendungen. Zur Differentialindikation gegen das IDET-Verfahren sei die Bemerkung erlaubt, daß selbstverständlich die dort beschriebenen Kollagenveränderungen durch die thermische Wirkung mit einem langsamen Shrinkage erreicht werden.

Von der Konzeption her ist somit eine “Super-IDET-Wirkung” des Nd-YAG-Lasers 1064 nm anzunehmen. Der Indikationsbereich der IDET-Methode ist primär nur auf die intradiskale Zerreissung maximal bis zum Bulging der Bandscheiben konzipiert.

Zusammenfassend stellt die nonendoskopische perkutane Laserdiskusdekompression und –nukleotomie mit dem Nd-YAG-Laser 1064 nm ein Zwischenglied zwischen nicht erfolgreicher konservativer Therapie bei mono- oder polysegmentalen diskogenen Schmerzsyndromen vor der sonst notwendigen endoskopischen transforaminalen oder mikrochirurgischer Nukleotomie auf der einen Seite oder bei polysegmentaler diskoosteoligamentärer Spinalstenose vor der offenen Dekompression ggf. mit Fusion dar. Die weitere Indikationsgruppe ist das große Feld der Patienten mit bereits chronifizierten diskogenen und vertebragenen Schmerzsyndromen und schwer zu indizierendem offenen Vorgehen.

Dieser Patientengruppe wird vor einer sonst notwendigen bis zu opioidpflichtigen Schmerztherapie eine Chance zur Ausschaltung der Nozizeption und damit Besserung gegeben.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. J. Hellinger Novamed-Klinik München

Prinz-Ludwig-Strasse 6

80333 München